La anestesia de bajo flujo vuelve a ser noticia

La anestesia de bajo flujo ha vuelto a cobrar protagonismo, y por una buena razón. Conecta el control clínico con la eficiencia del quirófano y una gestión responsable de los gases. Pero su valor depende de una gestión deliberada del sistema respiratorio, no solo de reducir el flujo de gas fresco.

Para muchos hospitales, los motores son prácticos. Los agentes anestésicos volátiles son consumibles costosos, y el flujo de gas fresco determina directamente la cantidad de agente que sale del sistema respiratorio hacia la vía de evacuación. Los quirófanos se enfrentan a una presión creciente para reducir el desperdicio, estandarizar la práctica y documentar flujos de trabajo más seguros. La anestesia de bajo flujo cumple con estas exigencias cuando se gestiona como una administración controlada de gas dentro de un sistema circular.

Clínicamente, esto eleva el estándar exigido al equipo de anestesia. Cuando se reduce el flujo de gas fresco, el circuito depende más de una monitorización precisa de gases, una ventilación estable, la integridad del circuito, el rendimiento del absorbedor y una lógica de alarmas receptiva. Una estrategia que ahorra gas pero dificulta la interpretación de la concentración de oxígeno, la ventilación o las fugas no está lista para el uso rutinario.

La definición de anestesia de bajo flujo

Para el mantenimiento rutinario, un flujo de gas fresco de alrededor de 1 L/min o inferior es un límite de trabajo razonable para la anestesia de bajo flujo. Un flujo de alrededor de 0,5 L/min o inferior se acerca más a la práctica de flujo mínimo. No son objetivos universales, sino puntos de referencia para juzgar el rango de funcionamiento y los requisitos de monitorización.

Esta definición se alinea con trabajos recientes de mejora de la calidad. Carter et al. utilizaron un objetivo de menos de 1 L/min en el 90 % de los casos relevantes y describieron flujos de 1 L/min o inferiores como compatibles con la práctica aceptada de bajo flujo [1]. Para la mayoría de las fases de mantenimiento rutinarias, este rango sirve como umbral práctico para evaluar la preparación para el bajo flujo, sin tratar 1 L/min como un objetivo fijo.

El tema más profundo es la relación entre el flujo, la captación, el volumen del circuito, las fugas, la función del absorbedor y la composición de los gases en el lado del paciente. A flujos más bajos, el ajuste de gas fresco ya no representa la mezcla completa administrada. El paciente inhala una mezcla determinada por el gas fresco, el gas reaspirado, la captación de volátiles, el consumo de oxígeno, la absorción de dióxido de carbono y el comportamiento del circuito. La anestesia de bajo flujo es, en esencia, una gestión controlada de gases en un sistema circular.

El valor de la anestesia de bajo flujo

El beneficio más directo es un menor flujo de gas fresco y un menor consumo de agentes volátiles, y ese valor se multiplica en todo un quirófano.

Kennedy et al. informaron que cada aumento de 1 L/min en el flujo de gas fresco se asoció con 18 mL/h adicionales de sevoflurano líquido consumido durante la anestesia inhalatoria [2]. Para un solo caso, la diferencia puede parecer modesta. En muchos quirófanos, muchos anestesiólogos y meses de práctica rutinaria, los hábitos de flujo pueden afectar materialmente el consumo de agentes y el costo.

La anestesia de bajo flujo y de flujo mínimo también reduce el volumen de gas anestésico que sale del circuito respiratorio, aliviando la presión de gestión sobre el manejo de gases anestésicos residuales, la capacidad del AGSS y el control de la exposición en el quirófano. Un editorial reciente del British Journal of Anaesthesia identifica las estrategias de flujo de gas fresco mínimo como una de las primeras medidas para reducir el impacto ambiental de los anestésicos volátiles [4]. El bajo flujo es un componente de la gestión de gases, junto con la elección del agente, el control de fugas, la gestión del absorbedor, la evacuación y la práctica del personal.

Para hospitales y distribuidores, el valor más amplio es que la anestesia de bajo flujo impulsa una revisión más disciplinada del equipo de anestesia, el AGSS, el circuito respiratorio y el proceso de formación. El ahorro de gas es parte del argumento. La pregunta más importante es si todo el flujo de trabajo de anestesia inhalatoria puede controlarse de forma fiable a flujos más bajos.

Límite de seguridad: el bajo flujo es más que un número

El límite de seguridad es inequívoco: cuanto menor sea el flujo de gas fresco, más dependerá el equipo clínico de la monitorización en el lado del paciente y de la fiabilidad del circuito.

Con un flujo de gas fresco alto, los cambios en la concentración de oxígeno o en el ajuste del vaporizador aparecen rápidamente en el sistema respiratorio. Con un flujo bajo, la respuesta del sistema es más lenta. La concentración inspirada de oxígeno, el dióxido de carbono al final de la espiración, la concentración de agente volátil inspirado y espirado, el volumen tidal, la ventilación por minuto, la presión en la vía aérea y el comportamiento de las fugas adquieren un mayor peso clínico, porque revelan lo que realmente está sucediendo en el circuito.

Por lo tanto, los flujos muy bajos requieren una interpretación cuidadosa. Colak y Toprak estudiaron el control automatizado de gases a 300 mL/min y 600 mL/min en casos adultos de hepatectomía [3]. Sus hallazgos demuestran que el flujo muy bajo exige un control de gases basado en objetivos, monitorización continua y una gestión estricta de fugas, no un nuevo objetivo de rutina para todos los casos. En ese estudio, el control automatizado de gases no pudo aplicarse cuando la fuga superaba los 150 mL/min [3], un umbral que se convierte en un límite funcional cuando el flujo de gas fresco es muy bajo.

De ello se desprende un principio de evaluación práctico: la primera pregunta no es hasta dónde puede llegar el flujo, sino con qué fiabilidad la estación de trabajo detecta y ayuda a gestionar los riesgos que surgen cuando se reduce el flujo.

Requisitos de las capacidades de la estación de trabajo

La anestesia de bajo flujo exige más de la estación de trabajo de anestesia: control preciso del flujo de gas fresco en el rango bajo, monitorización fiable en el lado del paciente, ventilación estable, compensación del circuito, alarmas claras y datos de casos revisables. Estos son criterios prácticos para seleccionar un equipo de anestesia para la práctica de bajo flujo y para evaluar una solución de Soporte de Quirófano, porque un flujo más bajo amplifica cualquier diferencia entre los valores establecidos y lo que el paciente recibe realmente.

La gestión del flujo de gas fresco necesita un control legible y repetible en el extremo inferior del rango de flujo. Un pequeño ajuste importa más a 1 L/min que a flujo alto. En la estación de trabajo de anestesia CWM-303 de Chenwei Medical, esto se aborda mediante un caudalímetro electrónico con mezcla electrónica de gases, lo que facilita el ajuste y la reproducibilidad de los flujos de gas fresco bajos en comparación con una pantalla de flujo mecánica.

Los requisitos de monitorización también son mayores con flujo bajo, porque el ajuste de gas fresco por sí solo ya no describe lo que el paciente inhala. La estación de trabajo debe mostrar claramente la oxigenación, la ventilación, la presión en la vía aérea, el suministro de volumen y la mecánica del circuito. CWM-303 cubre FiO₂, parámetros relacionados con EtCO₂, presión en la vía aérea, volumen tidal, volumen minuto, PEEP, resistencia y complianza. Cuando está configurada, la monitorización de gases enchufable con módulos Masimo IRMA/ISA puede admitir capnografía y análisis de gases anestésicos, ayudando a los clínicos a rastrear los valores de gases inspirados y espirados en condiciones de bajo flujo.

La estabilidad de la ventilación determina si la anestesia de bajo flujo sigue siendo clínicamente interpretable. Cuando se reduce el flujo de gas fresco, incluso las pequeñas diferencias entre el volumen tidal inspirado y el espirado, los cambios en la presión de la vía aérea o una PEEP inestable pueden volverse más significativos, porque pueden sugerir fugas en el circuito, cambios en la complianza del paciente o una administración de gas inestable. Para respaldar una administración de ventilación estable, CWM-303 también proporciona compensación de fugas, compensación del volumen tidal en tiempo real y soporte de PEEP electrónica. Estas funciones ayudan a reducir el impacto de variaciones menores del circuito y a mantener una salida de ventilación más consistente durante casos de bajo flujo y flujo mínimo.

La capacidad de revisión es importante cuando un hospital desea estandarizar la práctica de bajo flujo en todos los quirófanos y entre todos los clínicos. En anestesia, la Salud Inteligente (Smart Healthcare) tiene valor cuando los datos ayudan a los equipos a identificar patrones, no solo a almacenar registros. CWM-303 ofrece una pantalla de tendencias de 72 horas y almacenamiento de 3000 eventos, proporcionando a los equipos clínicos y biomédicos registros útiles para la revisión de alarmas, la formación y la resolución de problemas posteriores a los casos.

El AGSS y la gestión de gases anestésicos residuales pertenecen a la misma conversación sobre el equipo. La anestesia de bajo flujo reduce la cantidad de agente volátil que sale del circuito, pero no reemplaza la evacuación, la ventilación de la sala, las comprobaciones de fugas o el mantenimiento. Una estación de trabajo diseñada para la práctica de bajo flujo debe integrarse en un sistema más amplio de gestión de gases del quirófano.

Ajustes de ventilación en anestesia de bajo flujo

La práctica de bajo flujo no requiere un modo de ventilación especial. Sí requiere una interpretación más estricta de los datos de ventilación, porque el flujo de gas fresco ya no explica por sí solo el comportamiento del circuito.

Cuando se reduce el flujo, la eliminación de dióxido de carbono todavía depende de la ventilación alveolar y del rendimiento del absorbedor. Un EtCO₂ creciente puede reflejar una ventilación por minuto inadecuada, una mayor producción de CO₂, el agotamiento del absorbedor, una disfunción valvular, fugas o problemas en el circuito; no es automáticamente un problema de flujo de gas fresco. La estación de trabajo debe presentar el volumen tidal administrado, la ventilación por minuto, la presión en la vía aérea, el EtCO₂ y el comportamiento de las fugas en conjunto, para que el clínico pueda interpretar el panorama con claridad.

En casos estables con intubación, una estrategia con volumen controlado mantiene el volumen tidal y la ventilación por minuto predecibles, lo que facilita la interpretación del EtCO₂ mientras el flujo de gas fresco es bajo. En pacientes con complianza cambiante, la ventilación controlada por presión puede ser apropiada, siempre que el volumen administrado se monitoree de cerca. Una caída en el volumen tidal durante el control por presión puede perjudicar la eliminación de CO₂ y complicar la interpretación del rendimiento del bajo flujo.

Los modos controlados avanzados añaden valor cuando se aplican con un propósito claro. PA-VC (ventilación con volumen controlado regulado por presión) tiene como objetivo un volumen establecido mientras adapta la presión inspiratoria, muy adecuado para la anestesia de bajo flujo cuando el clínico necesita estabilidad de la ventilación sin presión innecesaria. P/SIMV es más adecuado para fases de transición o casos con respiración espontánea parcial, combinando soporte obligatorio con esfuerzo espontáneo cuando el plan anestésico así lo requiera.

El objetivo práctico es mantener la ventilación interpretable. El flujo de trabajo es más sólido cuando la estación de trabajo ayuda a los clínicos a separar las cuestiones de flujo de gas de las cuestiones de ventilación.

Equipo, flujo de trabajo y formación determinan la seguridad

La anestesia de bajo flujo es un enfoque de la anestesia inhalatoria que depende más de la información.

Para los hospitales, la pregunta de compra debería ir más allá de si un equipo de anestesia puede operar con un flujo de gas fresco bajo. La pregunta más importante es si la estación de trabajo ayuda al equipo a controlar la composición del gas, mantener la ventilación, detectar fugas, gestionar alarmas y revisar la práctica a lo largo del tiempo.

Para los distribuidores, esto crea una conversación más sustancial con los responsables de las decisiones clínicas y técnicas. La anestesia de bajo flujo conecta el costo, la sostenibilidad, la capacidad de la estación de trabajo, la gestión de la ventilación y el servicio biomédico dentro del posicionamiento más amplio de Life Support & Critical Care y Operating Room Support de Chenwei Medical. Los hospitales mejor posicionados para adoptarla son aquellos que la tratan como una práctica coordinada, que combina el equipo adecuado, el flujo de trabajo y la formación.

El ajuste del flujo inicia el proceso. La monitorización, el control de la ventilación, la gestión de fugas, el AGSS, el mantenimiento y la formación del personal determinan si la anestesia de bajo flujo es lo suficientemente segura y consistente como para convertirse en rutina.

Referencias

1.Carter LA, Oyewole M, Bates E, Sherratt K. Promoting low-flow anaesthesia and volatile anaesthetic agent choice. BMJ Open Quality. 2019;8(3):e000479.

2.Kennedy RR, Hendrickx JFA, Feldman JM. The effect of fresh gas flow during induction of anaesthesia on sevoflurane usage: a quality improvement study. Anaesthesia. 2019;74(7):875–882.

3.Colak YZ, Toprak HI. Feasibility, safety, and economic consequences of using minimal flow anaesthesia by Maquet FLOW-i equipped with automated gas control. Scientific Reports. 2021;11:20074.

4.Muller-Wirtz LM, Volk T, Meiser A. Towards sustainability of volatile anaesthetics: capture and beyond. British Journal of Anaesthesia. 2024;133(6):1363–1366.

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